Ulteriori informazioni preliminari sugli shunt interatriali in HF, ma poco per focalizzare il campo

Dec 27, 2023

BOSTON, MA—Il meeting Technology and Heart Failure Therapeutics (THT) 2023 di questa settimana ha presentato più di una dozzina di interventi sugli shunt interatriali per ridurre la pressione atriale sinistra e il sovraccarico di volume nell'insufficienza cardiaca. Ma mancano ancora indizi definitivi su come questo campo potrebbe essere focalizzato, e l’orizzonte rimane nebuloso.

Considerando una gamma di tecnologie sorprendentemente diverse, tutte le presentazioni dell'incontro di quest'anno erano istantanee di esseri umani, piccoli studi pilota, osservazioni di gruppi di studio o analisi post-hoc dell'unico studio randomizzato fino ad oggi. Alcuni dispositivi sono shunt permanenti, altri sono strumenti taglienti che praticano un foro nel setto. Alcuni studi si concentrano sullo scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata (HFpEF), altri si stanno arruolando in tutto lo spettro dell’insufficienza cardiaca. Alcuni ricercatori utilizzano test emodinamici invasivi per selezionare i pazienti, altri si affidano ai sintomi clinici. Alcuni shunt sono piccoli fino a 5 mm, altri fino a 10 mm.

Gli esperti che hanno discusso i colloqui di quest'anno con TCTMD concordano: se un approccio prevarrà sugli altri non è più chiaro dopo THT 2023 di quanto non fosse in corso, ma questo parla dell'entusiasmo che l'ipotesi dello scarico atriale sinistro ha ispirato.

"Penso che il motivo di tutta questa attività sia perché lo shunt è un dispositivo facile da impiantare e se fornisce un beneficio clinico, sarebbe ampiamente utilizzato", Daniel Burkhoff, MD, PhD (Cardiovascolare Research Foundation, New York, NY) , ha detto a TCTMD.

Ciascun approccio dovrà reggere i propri meriti, anche se ovviamente uno studio positivo da parte di uno di essi aiuterebbe a potenziare l’intero campo.Daniele Burkhoff

Ad oggi, REDUCE LAP-HF II, che testa il dispositivo di shunt interatriale (IASD) di Corvia Medical nell'HFpEF, è l'unico studio randomizzato e controllato con simulazione che è stato completato e non ha riscontrato alcun beneficio nel posizionamento dello shunt. Ma come riportato dal TCTMD quando i risultati sono stati svelati alla riunione del THT dello scorso anno, i ricercatori hanno identificato i gruppi che hanno risposto e quelli che non hanno risposto. I pazienti che non avevano evidenza di malattia vascolare polmonare latente (PVD) ai test da sforzo invasivi sembravano trarre beneficio dal posizionamento di shunt, mentre quelli con PVD latente se la passavano peggio, così come i pazienti con pacemaker.

Parlando qui con TCTMD, il ricercatore principale di quello studio randomizzato, Sanjiv Shah, MD (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL), ha affermato che semplicemente non c'è il potere statistico per ricavare gran parte dei segnali osservati nel piccolo studio in aperto studi presentati alla conferenza di quest'anno. "Tutti i tipi di cose possono accadere quando le persone sanno che stanno acquistando un dispositivo", ha osservato Shah.

Ma nonostante la delusione del REDUCE LAP-HF II, ha continuato, "c'è ancora molto ottimismo nel settore. C'è ancora un enorme bisogno insoddisfatto, e penso che il fatto che abbiamo visto un beneficio di qualche tipo nello studio Corvia , nella metà dei pazienti, è davvero utile. Se non avessimo trovato nessun sottogruppo che migliorasse, penso che sarebbe stato davvero un freno sul campo."

Chi ne trarrà beneficio?

I ricercatori del REDUCE LAP-HF II stanno sollecitando l'inclusione dell'emodinamica invasiva negli studi nuovi o in corso, ma finora non è chiaro se altri studi identificheranno lo stesso sottogruppo o, addirittura, se saranno in grado di esaminarlo. Il secondo studio controllato simulato che dovrebbe riportare i risultati entro l'anno è RELIEVE-HF, che testa lo shunt V-Wave (Ventura). Questo studio ha ora completato l’arruolamento di circa 600 pazienti con tutto lo spettro dell’insufficienza cardiaca e, in particolare, non sta eseguendo test da sforzo invasivi.

Nel frattempo, lo studio pilota PRELIEVE, presentato al THT 2023, ha incluso una popolazione mista di pazienti con HFrEF e HFpEF trattati con un regolatore di flusso atriale da 8 mm o da 10 mm (Occlutech). Nei dati presentati dal MD Gregg Stone (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY), per conto del MD Martin W. Bergmann (AK Altona, Amburgo, Germania), gli sforzi per identificare i "super-responders" da parte concentrandosi su meno del 50% dei pazienti che hanno registrato miglioramenti sia nel test del cammino di 6 minuti che hanno avuto un miglioramento di 5 punti o maggiore nella qualità della vita secondo il questionario sulla cardiomiopatia di Kansas City, non hanno rilevato parametri clinici o emodinamici, inclusi eventuali valori di riferimento misurazioni del lato destro o pressioni polmonari, che potrebbero aiutare a prevedere se migliorerebbero con uno shunt.